Comenzar a tomar un nuevo medicamento es tan sencillo como llevar la receta a la farmacia. Pero ¿cómo saber cuándo es el momento de dejar de tomarlo por completo?
Esta pregunta resulta sumamente compleja y cada vez más relevante a medida que la población envejece. Más de la mitad de los estadounidenses mayores de 65 años toman cuatro o más medicamentos recetados; el 12 % toma al menos diez. La tendencia se está acelerando. Hoy en día, el triple de adultos mayores toma cinco o más medicamentos en comparación con hace 20 años.
Estos medicamentos pueden ser cruciales para preservar la salud, por supuesto. Pero pueden existir interacciones potencialmente peligrosas entre ellos. Y hay otro factor que complica la situación: a medida que envejecemos, los cambios físicos y químicos implican que las mismas dosis que antes eran las adecuadas podrían no funcionar de la misma manera.
“Ciertas afecciones se tratan en exceso en pacientes mayores”, dijo Dr. Kenneth Boockvar, director de la División de Gerontología, Geriatría y Cuidados Paliativos de la UAB. Los geriatras tienen como misión principal «proteger a las personas de cualquier daño, y los medicamentos forman parte de ello», explicó Boockvar. «Últimamente, mi principal objetivo ha sido integrar la desprescripción en las visitas rutinarias y la cultura médica: preguntarnos: '¿Qué podemos tratar?', pero también: '¿Qué debemos dejar de tratar?'. Creo que lo estamos consiguiendo. Varias sociedades profesionales han añadido directrices para la desprescripción últimamente».
La desprescripción, tanto la idea como el término, «surgió hace poco para referirse a la reducción del daño potencial de los medicamentos», dijo Boockvar. «Esto incluye a los adultos mayores, pero podría ser cualquiera; los niños pequeños también son vulnerables por su menor tamaño».
Los escenarios en los que la desprescripción podría ser apropiada, dice Boockvar, incluyen cuando
- los medicamentos son incompatibles con los objetivos de atención médica de los pacientes, o “lo que más importa”: objetivos que pueden cambiar a medida que los pacientes envejecen o se vuelven más frágiles;
- se está tomando más de un medicamento para la misma causa (duplicación); y
- Los medicamentos están teniendo efectos adversos sobre la cognición y la función física.
Desde 2011, la Sociedad Americana de Geriatría ha publicado una lista de medicamentos potencialmente inapropiados para adultos mayores de 65 años. Esta lista, actualizada cada cuatro años, agrupa los medicamentos en varias categorías:
- medicamentos potencialmente inapropiados, como los antihistamínicos, que pueden causar confusión y un mayor riesgo de caídas;
- antipsicóticos, a menudo prescritos a pacientes con demencia, que conllevan un mayor riesgo de accidente cerebrovascular y mayores tasas de deterioro cognitivo y mortalidad;
- antidepresivos como los ampliamente recetados IRSN y ISRS, que pueden causar niveles bajos de sodio; y
- interacciones farmacológicas potencialmente importantes desde el punto de vista clínico, incluidos opioides, antipsicóticos y diuréticos.
Un factor común es el mayor riesgo de caídas que muchos medicamentos conllevan en los adultos mayores. Y las consecuencias de una caída en las personas mayores pueden cambiarles la vida. La tasa de muertes por caídas en adultos mayores está aumentando con el tiempo, aumentando un 41 % entre 2012 y 2021. Cada año, una cuarta parte de los adultos mayores se cae, y las caídas resultan en aproximadamente 3 millones de visitas a urgencias, 1 millón de hospitalizaciones y 41 000 muertes en Estados Unidos, según datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades.
Boockvar dirige una clínica de caídas en el Sistema de Atención Médica de VA de Birmingham, y "la desprescripción es una parte importante de nuestra Clínica de Caídas de VA", dijo.
Boockvar dirige el Centro Integral de Investigación sobre el Envejecimiento de la UAB. La misión del centro es promover la salud y el bienestar de las personas mayores y sus familias mediante iniciativas de investigación, educación y divulgación. "Como geriatra, veía a mis pacientes lidiar con algunos medicamentos, incluyendo efectos secundarios que afectaban su capacidad mental y movilidad", comentó Boockvar. "Eso despertó mi interés en el manejo de medicamentos y sus efectos secundarios. También desarrollé un interés en averiguar qué tomaban los pacientes y en el proceso de 'conciliación de medicamentos', que consiste en que un miembro del equipo de atención médica elabora un historial completo de medicación y lo compara con lo que consta en la historia clínica".
¿Qué hay en tu botiquín?
Esta última pregunta, dice Boockvar, no es tan fácil de responder como parece. "Uno pensaría que existe una lista de medicamentos auténtica, donde alguien ha anotado todo lo que sabemos sobre un paciente", dijo Boockvar. No la hay, en el fragmentado sistema de salud estadounidense, e incluso la ruta más directa para crearla —preguntar a los pacientes— no garantiza su eficacia. "Un paciente podría decir: 'Sí, estoy tomando esto', pero la realidad es que lo está tomando de forma incompleta. Y además, los medicamentos cambian constantemente. Puedes tener una lista de medicamentos auténtica el día que atiendes a un paciente, pero al día siguiente consulta con otro médico y recibe una nueva receta".
Hoy en día, Boockvar y sus colegas lo denominan "el mejor historial de medicación posible", que tiene su propia abreviatura médica, BPMH. Esto reconoce la dificultad de determinarlo con precisión, afirmó. Además, señala que este historial incluye más que las recetas. Es importante conocer los medicamentos de venta libre, los suplementos y los remedios caseros que toman los pacientes, añade Boockvar. Los médicos también preguntan sobre la marihuana y los productos que contienen THC, ya que estos pueden interactuar con los medicamentos recetados, añade.
Simplemente identificar un tratamiento innecesario o inútil no es suficiente, afirma Boockvar. El siguiente reto es convencer al paciente o a sus cuidadores de que hagan un cambio.
“El término 'desprescribir' es un poco confuso”, dijo Boockvar. Al escuchar la palabra, “algunas personas piensan que se les están quitando medicamentos que merecen, que deberían querer tomar”.
Su propia experiencia e investigaciones sugieren que, "si se va a hacer un cambio, especialmente si se va a sugerir que un paciente ya no necesita un medicamento, hay que abordarlo con cuidado", dijo Boockvar. "Quizás les hayan dicho: 'Necesitas esto el resto de tu vida', y ahora les estás diciendo algo nuevo. En cambio, podrías decirles: 'El control intensivo de tu diabetes ya no es tan importante ahora que tienes 90 años; lo más importante para ti es evitar los episodios de hipoglucemia y cómo te afecta. Este medicamento probablemente sea riesgoso'".
Boockvar lidera una subvención del Centro Médico VA de Birmingham que apoya varios proyectos de investigación en todo el país.
- Un estudio con sede en Boston, centrado en la diabetes, envía información educativa por correo a pacientes que toman medicamentos de alto riesgo, animándolos a hablar con sus médicos. "Observan que los pacientes llevan estos folletos a sus médicos, lo que da lugar a una conversación sobre la desprescripción", afirmó Boockvar.
- Un esfuerzo similar en el Departamento de Asuntos de Veteranos de Birmingham se centra en pacientes reumatológicos, dirigido por la Dra. Maria Danila, reumatóloga de la UAB e investigadora principal. «Las personas con enfermedades articulares suelen tomar analgésicos y también antiinflamatorios conocidos como corticosteroides», afirmó. «Esa combinación es arriesgada». El proyecto piloto se centra en pacientes que toman ambos fármacos, animándolos a reducir las dosis y disminuir el riesgo de efectos adversos.
- En Durham, Carolina del Norte, los investigadores están hablando con los cuidadores sobre la desprescripción. "Lamentablemente, muchos de nuestros pacientes mayores tienen problemas cognitivos y un alto riesgo de empeoramiento cognitivo", dijo Boockvar. "A menudo, hablamos con los cuidadores; ellos están probando una intervención piloto en la que el público es el cuidador".
- Boockvar está participando en otro estudio, con sede en la ciudad de Nueva York y Boston, centrado en identificar los medicamentos de los pacientes durante las visitas domiciliarias por telemedicina "para desarrollar la mejor lista posible de medicamentos para hacer recomendaciones", dijo.
En la UAB, "estamos creando una masa crítica de investigadores" interesados en la desprescripción, añadió Boockvar. En la Escuela de Enfermería, la profesora Rita Jablonski, Ph.D., lideró recientemente una iniciativa para llamar a los médicos que recetan medicamentos en residencias de ancianos de la zona para hablar con ellos sobre los posibles daños de los antipsicóticos. "Estos son medicamentos particularmente fuertes que se utilizan para calmar a las personas con demencia, y a veces se abusa de ellos", dijo Boockvar. Rachel Skains, MD, MSPH, profesora adjunta del Departamento de Medicina de Urgencias, está comparando la eficacia de diferentes iniciativas de desprescripción en servicios de urgencias de todo el país. Helen Omuya, Ph.D., profesora adjunta del Departamento de Administración de Servicios de Salud de la Escuela de Profesiones de la Salud, está estudiando intervenciones de desprescripción basadas en farmacéuticos.
“Comprender los objetivos de atención médica de los pacientes y optimizar los medicamentos también son dos pilares de la transformación de la atención médica 'Amigable con los Adultos Mayores' de UAB Medicine, liderada por el Dr. Mark Newbrough en la División de Gerontología, Geriatría y Cuidados Paliativos, y Emily Simmons, MSN, RN, CNL, en el Departamento de Práctica y Capacitación Interprofesional de UAB”, agregó Boockvar.
De cara al futuro, dice Boockvar, la UAB y otros investigadores están interesados en utilizar inteligencia artificial para revisar los registros de los pacientes y hacer recomendaciones de medicamentos que tal vez ya no sean necesarios.
¿Qué pasará cuando te detengas?
Incluso si Boockvar pudiera obtener una lista completamente precisa de medicamentos, se necesita realizar más investigaciones para desentrañar la compleja red de interacciones potenciales entre ellos, afirma.
“Las intervenciones para reducir la medicación son eficaces”, afirmó Boockvar. “Nuestro reto es demostrar que el paciente se siente mejor, se mueve mejor o tiene menos efectos secundarios al dejar de tomar un medicamento… o al menos que su salud se mantiene igual”.
Esto es importante porque «demostrar que la salud es igual con o sin medicamentos significa preguntarse: '¿Para qué tomar un medicamento si no hay diferencia?'», dijo Boockvar. «Podemos ahorrarle molestias al paciente, y al paciente y al sistema, el costo, y si el medicamento no hace ninguna diferencia, debería retirarse».
Fuente: UAB News